MODELO FUNDAMENTOS DE INVESTIGACIÓN

BUENOS DÍAS CHICOS, AQUI LES DEJO UN MODELO DE INVESTIGACIÓNPARA QUE SE GUIEN Y PUEDAN AVANZAR SU TRABAJO DE INVESTIGACIÓN RECUERDEN MANTENER LAS NORMAS APA, LETRA TIMES NEW ROMAN 12, TITULOS Y SUBTITULOS EN NEGRITA 14,  ESPACIADO DOBLE,  EN TODOS LOS PRIMEROS PARRAFOS LA PRIMERA LINEA A 5CM. LA NUMERACIÓN PARTE SUPERIOR DERECHA A PARTIR DE LA SEGUNDA PAGINA, LA CARATULA NO SE ENUMERA.

INSTITUTO DE EDUCACIÓN SUPERIOR

TECNOLÓGICO PRIVADO

“MARÍA MONTESSORI”

R.M.226-87-ED; R.D.249-2005-ED; R.D.0196-2006-ED

FISIOTERAPIA Y REHABILITACIÓN

INFLUENCIA  DEL TRATAMIENTO CINESIOTERAPEUTICO EN LA RECUPERACIÓN DE  NIÑOS CON PARÁLISIS CEREBRAL ATÁXICA DE 5 A 15 AÑOS

(Estudio realizado en la clínica San Juan  de Dios 2016.)

Proyecto de Investigación presentado  por:

CHUPA FALCON, Evelyn Lisset

   MAMANI QUISPE, Rosario del Pilar

   PULCHA HUAMAN, Yuxsara Kayla

 

Docente:

Briseyda Silvana Medina Corrales

AREQUIPA – PERÚ

2016

DEDICATORIA

 

 

AGRADECIMIENTO

Nuestra gratitud esta principalmente dirigida a Dios  por habernos dado la existencia  y permitido llegar a culminar nuestra carrera.

A nuestra alma mater, EL INSTITUTO DE EDUCACION SUPERIOR TECNOLOGICO PRIVADO MARIA MONTESSORI por habernos brindado el  conocimiento en la especialidad de fisioterapia y rehabilitación.

A nuestros queridos profesores por ser partícipes en el logro de nuestros  objetivos brindándonos conocimientos necesarios para nuestra formación, los cuales estén encaminados para un futuro mejor.

Asimismo a la Srta. Lic. Tatiana Valdivia Solís por brindarnos los conocimientos adquiridos.

Agradecemos a la clínica San Juan  de Dios. Por habernos permitido realizar nuestra investigación en sus instalaciones.

Las autoras

Presentación

señora directora del instituto SUPERIOR”MARÍA MONTESSORI”

SEÑORES MIEMBROS DEL JURADO:

                   de conformidad con los dispositivos vigentes que se establece en el reglamento de  titulación para optar el título de profesional de técnico en Fisioterapia y Rehabilitación: Ponemos a vuestro criterio y espíritu comprensivo el presente trabajo de investigación titulado:

INFLUENCIA  DEL TRATAMIENTO CINESIOTERAPEUTICO EN LA RECUPERACIÓN DE  NIÑOS CON PARÁLISIS CEREBRAL ATÁXICA DE 5 A 15 AÑOS

Esperando que el presente trabajo sea un aporte al campo de la salud y contribuya al mejoramiento de la formación integral de nuestra especialidad.

CAPITULO I

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

1.1.         PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

La kinesioterapia  es un método terapéutico  basado en el  movimiento del cuerpo el cual, se presenta gracias a las diferentes contracciones musculares.

La parálisis cerebral atáxica es un impedimento físico que afecta al sistema nervioso y por ende el desarrollo del movimiento, esta deficiencia puede variar considerablemente ocasionando no sólo problemas motores, del habla, de coordinación sino también  conllevar a problemas psicosociales.

Una de las principales características de la kinesioterapia activa es la ayuda del paciente para realizar los ejercicios dentro del tratamiento fisioterapéutico, pero en el presente proyecto aplicaremos kinesioterapia activa en pacientes con parálisis cerebral atáxica.

Es por esto que con  el presente trabajo  de investigación se desea conocer  la influencia que ocasiona el  tratamiento cinesioterápico, el cual va dirigido a pacientes con parálisis cerebral atáxica, mediante dicho tratamiento  evitaremos el acortamiento de los músculos y por lo tanto la  disminución del rango articular y así ayudaremos al   fortalecimiento de los músculos afectados, esta terapia es aplicable a patologías neurológicas, procesos traumáticos y reumatológicos obteniendo así una exitosa rehabilitación.

1.2.         INTEROGANTES DE LA INVESTIGACIÓN

        1.2.1 INTERROGANTE GENERAL

Ø  ¿Cómo influye el tratamiento cinesioterapeutico en la recuperación de niños  con parálisis cerebral atáxica de 5 a 15 años?

       1.2.2 INTERROGANTES ESPECÍFICOS

Ø  ¿Cuáles son los tipos de tratamiento cinesioterapeutico?

Ø  ¿Qué características poseen los niños con  parálisis cerebral atáxica?

Ø  ¿Qué técnica  cinesioterapéutica se realiza con los niños que padecen parálisis cerebral atáxica?

1.3. OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN

     1.3.1 OBJETIVO GENERAL

Ø  Identificar la influencia del tratamiento cinesioterapéutico aplicado en niños con parálisis cerebral atáxica de 5 a 15 años.

1.3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Ø  Describir los tipos de tratamiento cinesioterapeutico que se aplica en niños con parálisis cerebral atáxica

Ø  Determinar las  características que poseen los niños con parálisis cerebral atáxica

Ø  Establecer la técnica  cinesioterapéutica que se realiza con los niños que padecen parálisis cerebral atáxica

1.4 JUSTIFICACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN

La presente investigación, tiene como finalidad, conocer cómo es que influye la cinesioterapia en la recuperación de los niños que padecen de parálisis cerebral atáxica, ya que esta enfermedad produce alteraciones  en la marcha el equilibrio y la coordinación de los movimientos.

Por medio de la cinesioterapia  tanto pasiva, activa y resistida  se  quiere lograr el desarrollo de estos, lo cual  evitara complicaciones como  la atrofia y rigidez muscular, etc.

Lo que brindaría al paciente mejorar la  calidad de vida ya que con este tratamiento se darán muchos resultados favorables.

1.5 LIMITACIONES DE LA INVESTIGACION

Ø  No existen muchos antecedentes locales

Ø  Falta de permiso y tiempo para la observación de los niños con parálisis cerebral atáxica

1.6 BASES TEORICAS

1.6.1. ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACION

1.6.1.1 ANTECEDENTES INTERNACIONALES

TÍTULO: “FACTORES ASOCIADOS A PARALISIS CEREBRAL INFANTIL EN     VERACRUZ EN MENORES DE 6 AÑOS DE EDAD”

AUTOR: DRA. BELEGUI LOPEZ MADRIGAL

AÑO: OCTUBRE 2013, DELEGACION VERACRUZ NORTE

RESUMEN:

Determinar los factores asociados a parálisis cerebral infantil en niños menores de 6 años. Se revisaron los expedientes clínicos de los niños menores de 6 años que acudieron a rehabilitación en los últimos 3 años y cuyos datos se recabaron del archivo del CRIVER, se formó así, un grupo de comparación con niños de la misma población y edad pero sin parálisis cerebral infantil; recolectados en el periodo de un año; con muestra y muestreo no probabilístico y con inclusión de diagnóstico confirmado; posteriormente se codificaron los datos en Excel para su análisis por medio de medidas de tendencia central, y tablas de frecuencias absolutas y relativas; inferencial con tablas de contingencia con OR con IC al 95% y con significancia de p<0.05. Además de regresión logística binaria.

 Resultados. Se recolectaron 57 expedientes completos de niños menores de 6 años con PCI y de 116 sin PCI, de los cuales la edad materna de niños con PCI fue 26 ± 6 años, el peso en grs. al nacer con PCI fue de 2841 ± 1000 y sin PCI de 3162 ± 700. El tipo de parálisis que presentaron fue 46% espástica, 35% mixta. El análisis multivariado mostro infección urinaria en el embarazo Exp B 3.9 (IC 95% 1.3-11.7) p< 0.014; encefalopatía isquémica Exp B 0.130 (IC 95% 0.03-0.52) p<0.004; antecedentes de prematurez Exp B 0.195 (IC 95% 0.19-0.06) p<0.003.

Conclusiones. En esta cohorte de pacientes se halló asociada a PCI infección urinaria en el embarazo, antecedentes de prematurez, hipoxia neonatal, encefalopatía isquémica principalmente.

TITULO:  ¨CONSTRUCCION DE UN TABLERO ELECTRONICO UTILIZANDO LAS TECNICAS DE COMUNICACIÓN ALTERNATIVA AUMENTATIVA PARA NIÑOS CON PARALISIS CEREBRAL Y-O RETRASO MENTAL DE GRADO LEVE O MODERADO¨

AUTOR: ALEXANDRA PATRICIA CALVO PINA BASANTES

                 VICTOR HUGO CHICAYSA CHIQUITO

 AÑO: AGOSTO, 2006  Quito, Ecuador

RESUMEN: 

 A continuación se presenta la construcción del tablero de comunicación para niños con parálisis cerebral y-o retardo mental, este trabajo ha sido desarrollado para el bienestar de estos niños consta de tres capítulos distribuidos de la siguiente manera.

En el primer capítulo se indica los aspectos básicos de parálisis cerebral, retraso mental sus causas y efectos, y de comunicación aumentativa alternativa, así se entenderá como trabaja un niño o adolecente que tiene cierta discapacidad.

Para el segundo capítulo se indica los pictogramas, las frases o palabras que se utilizaran para la realización del tablero de comunicación, además indican los comandos y sentencias utilizadas para la realización del programa a través del software BASCOM-8051.

En el tercer capítulo se indica el desarrollo del proyecto que inicia con la grabación del mensaje que consiste en, la entrada de la información a través del micrófono el cual está conectado en el circuito con los integrantes 1502550 y 89c51 que son los encargados de procesar esta información, con esto da el proceso de reproducción que inicia con el  teclado que es la entrada de información al circuito a través de cada tecla la cual consta de un pictograma que indica la forma gráfica la frase escuchada el darse este pulso de tecla se pone a trasladar esta información hacia el amplificador el cual dará la salida la información a través del parlante.

1.6.1.2 ANTECEDENTES NACIONALES

TITULO: “EFECTOS DEL PROGRAMA PARA FORMAR ACTITUDES MATERNAS POSITIVAS PARA CON SUS HIJOS CON PARALISIS CEREBRAL EN MADRES DE EXTRACTO SOCIAL ECONÓMICO BAJO”

AUTOR: ESCUELA DE POSGRADO MAESTRIA EN PSICOLOGIA

AÑO: LIMA 2004

RESUMEN

Se elaboró un programa para proporcionar a las madres conocimientos estrategias y habilidades que estimulen actitudes positivas en relación al bienestar de sus hijos con parálisis cerebral se utilizó un diseño cuasi-experimental. El programa se aplicó a 24 madres 12 del grupo experimental y 12 del grupo control. Pará el pre y post-test se utilizó la escala de acritudes maternas de rótele programa logro modificaciones especialmente en las actitudes de aceptación, sobreprotección y rechazo.

TITULO: “INSIDENCIAS DE LA DEFICIENCIA MENTAL EN NIÑOS DE 5 A 10 AÑOS DE EDAD CON PARALISIS CEREBRAL QUE ASISTEN A CENTROS DE EDUCACION ESPECIAL.ESTUDIO REALIZADO EN LOS CENTROS DE EDUCACION ESPECIAL DE LIMA METROPOLITANA”

AUTOR: LIC UNIFE FACULTAD DE EDUCACIÓN

AÑO: 1996 LIMA

RESUMEN:

La presente investigación es de tipo descriptiva está formada por 65 colegios entre estatales y particulares que pertenecen a las 16 USES, conformado por 35 alumnos en ambos sexos en instrumento utiliza dopo fue la ficha de registros de datos que determina los rasgos generales del niño con PC, el cuadro clínico, los antecedentes, su aspecto social y educativo así como su rendimiento académico. No ay mucha incidencia porque algunos colegios no aceptan a estos niños porque creen que no pueden ya que tienen parálisis cerebral asociado con retardo mental y presentan problemas de rendimiento escolar y sociabilidad.

1.6.1.3 ANTECEDENTES LOCALES

TITULO: CAUSAS Y CONSECUENCIAS DE LA PARALISIS CEREBRAL EN NIÑOS DE 0 A 5 AÑOS EN EL INSTITUTO DE NEUROPEDIATRIA “COMPARTIR-YANAHUARA AREQUIPA-2011”

AUTOR: PORTUGAL VALDIVIA LOURDES LIZBETH

AÑO: 2011

CIUDAD: Arequipa

DIRECCION WEB: biblioteca

RESUMEN:

El problema de la investigación consistió en conocer las causas y consecuencias de la parálisis cerebral en el instituto de neuropediatria compartir de Yanahuara, en niños menores de 5 años originados x diversas causas y que a su vez generan múltiples consecuencias. La población de niños afectados por parálisis cerebral infantil es creciente y preocupante en dicha institución privada.

Es por ello que el objetivo de la investigación es determinar las causas y consecuencias de la parálisis cerebral en niños de 0 a 5 años en el instituto de neuropediatria de Yanahuara-Arequipa 2011

Las hipótesis enunciadas fueron: una de las causas de la parálisis infantil es la hipofaxia.

1.7 MARCO TEORICO

TRATAMIENTO CINESIOTERAPEUTICO

CINESIOTERAPIA PASIVA

La cinesiterapia pasiva es el conjunto de técnicas aplicadas a las estructuras afectadas del paciente y destinadas a tratar las consecuencias de las enfermedades de los sistemas o aparatos osteoarticular, muscular, cardiovascular y respiratorio. En este tipo de cinesiterapia el paciente no realiza ningún movimiento voluntario de la zona a tratar, sino que este movimiento le es comunicado por una fuerza externa a la que el paciente ni ayude ni resiste.

TIPOS

Ø  Movilización pasiva analítica simple

 También llamada movilización clásica, compromete a una sola articulación y suele realizarse en un solo plano de movimiento; se emplea una fuerza pequeña y consigue mantener la movilidad articular aunque no suele aumentar la amplitud del movimiento.

 Consta de 4 tiempos: inicio del movimiento, mantenimiento, retorno y reposo. Los tres primeros tiempos son iguales, mientras que el último es la suma de los tres anteriores.

 Como normas generales sabemos que debemos respetar planos y ejes fisiológicos del organismo, movilizar en toda la amplitud que permita dicha articulación, respetar la regla del no dolor, utilizar toma y contratota, y no intercalar nunca articulaciones intermedias.

Ø  Movilización pasiva analítica específica

 También asocia una única articulación al movimiento pero se utiliza cuando existe limitación de la amplitud articular, es decir, su objetivo es la recuperación de la movilidad. Para lograrlo, asocia a la realización del movimiento deslizamientos y descompresiones que dependerán de las características de la articulación a tratar. 

Ø  Movilización pasiva funcional o global

 Son parecidos sus principios a los de la movilización pasiva analítica simple, pero combina en este caso las diversas posibilidades funcionales de una o varias articulaciones, y asocia movimientos combinados en varios planos para crear un dibujo cinético usual (normalmente de la vida diaria, como puede ser peinarse). 

 Es importante mantener la regla del no dolor, no siendo además imprescindible completar todo el arco de movimiento en cada una de sus articulaciones.

Ø  Movilización pasiva autopasiva

 La realiza el propio sujeto, en forma manual,  instrumental o por articulaciones vecinas a la que quiere movilizar. SI la realiza de forma manual sobre la articulación a tratar, por ejemplo, puede movilizarse el propio paciente una flexo extensión de muñeca en una fractura de Colles con la mano sana; es evidente que en este caso van a surgir compensaciones.

 También puede ser auto pasivo por las articulaciones vecinas: se lleva el movimiento por una articulación periférica vecina a la que queremos tratar, por ejemplo, los ejercicios de Codman

 Mediante instrumentos: se puede realizar a traves de autopasivos de miembro superior o inferior, en cuyo caso podemos hablar de sistemas homólogos (al mover un miembro superior movilizo el otro miembro superior), simétricos (una extensión de una articulación supone igualmente una extensión en la articulación que quiero tratar).

Ø  Movilización pasiva articular instrumental

 El agente movilizador es un aparato; por ejemplo aparatos de desplazamiento lineal como los Kinetec para la flexo-extensión de la rodilla o pueden ser multidireccionales, que se utilizan muy poco por la poca utilidad y las múltiples compensaciones que originan en el paciente.

 Estas 4 movilizaciones articulares estudiadas anteriormente están indicadas en técnicas preoperatorios o complementarias a otras técnicas de movilización, parálisis fláccidas sin posibilidad de movimiento activo, estados asténicos, prevención de las pérdidas de funcionalidad y amplitud articular, siempre que exista defensa muscular, prevención de rigideces y siempre que estén contraindicadas las técnicas activas.

 Se contraindicarán en inflamación sinovial aguda, dolor, heridas recientes de partes blandas, hiperlaxitud, derrame sinovial y hermartros; así cono en enfermedades infecciosas y oncológicas sin valoración previa de las ventajas y desventajas que puede aportar.

Ø  Tracciones articulares

 Son técnicas que consisten en ejercer esfuerzos de tracción sobre las piezas articulares con el fin de buscar una disminución de las presiones articulares compresivas, respetando la fisiología del paciente. Se aplican sobre raquis y extremidades, predominando las primeras en frecuencia e importancia.

Los objetivos de la tracción articular son:

·         Descompresión o de coaptación articular.

·         Puesta en tensión de las estructuras capsulo-ligamentosas.

 Los diferentes tipos de tracción que encontramos son:

Manual: Se efectúa una tracción manual por sí sola o asociada a un desplazamiento y movilización angular.

Gravedad: Es continua y se aplica sobre todo en la cadera con ayuda del plan inclinado.

Instrumental: Es la más generalizada: a través de sistemas electromecánicos (mesa de tracción de elongación vertebral), sistema de autoelongación (como el de Cotrel, en el que el sujeto determina la tracción empujando con sus extremidades superiores e inferiores) u sistemas de peso-poleas que consisten en una tracción continua. Dentro de las instrumentales destacan las vertebrales, tanto cervicales como lumbares de amplia utilización en el campo de la fisioterapia.

Ø  Posturas osteoarticulares

 Consisten en el mantenimiento de una o varias articulaciones en una posición impuesta con un objetivo preventivo o corrector. Van dirigidas a las articulaciones cuya amplitud está limitada por alteración de las diferentes estructuras periarticulares: ligamentos, cápsula, tendones, músculos, sinovial y planos de deslizamiento.

 Deben respetar los planos y ejes de la articulación y la amplitud articular fisiológica, no deben provocar dolor y se realizan progresivamente evitando maniobras rápidas y violentas. En general son esfuerzos de pequeña intensidad pero muy prolongados en el tiempo, con el fin de evitar la aparición de fenómenos dolorosos que llevarían a una reacción de protección. Suele realizarse su aplicación de dos formas distintas:

Continua: esfuerzo corrector aplicado de forma linealmente creciente en el tiempo.

Palieres: esfuerzos discontinuos con períodos de interrupción en la progresión.

Encontramos según el mecanismo que aplica la postura, 3 formas:

·         Posturas osteoarticulares manuales: se realizan de forma pasiva por el fisioterapeuta, son de menor duración en el tiempo y de una gran precisión en la dirección e intensidad.

·         Posturas osteoarticulares autopasivas: ejecutadas por el propio paciente en forma manual o por medio de un sistema cable-polea que él mismo pone en marcha o hacen uso del peso del segmento corporal del paciente para lograr esfuerzos correctores.

·         Posturas osteoarticulares instrumentales: No son dosificadas por el paciente, sino por el fisioterapeuta de forma indirecta fijando los parámetros o las cargas a aplicar, fijando las cinchas o tiras que provocan el mantenimiento de la posición o fijando la ortesis o férula correctora.

·         Estiramientos músculo-tendinosos

 Son maniobras manuales, pasivas o autopasivas, destinadas a colocar en trayectoria externa máxima la estructura músculotendinosa, con el fin de estirar los componentes contráctiles, extensibles y/o los componentes no contráctiles poco o nada extensibles.

Su fin es lograr un alargamiento de estructuras anormalmente acortadas o lograr un aumento de la extensibilidad con una finalidad generalmente deportiva, o de forma terapéutica para interrumpir una disfunción neuromuscular como puede ser un calambre o la espasticidad.

 Se puede realizar de forma poli o monoarticular. Si entran en juego más de una articulación el estiramiento es más sencillo ya que se produce con más facilidad por las articulaciones interpuestas; si es monoarticular el alargamiento es más difícil ya que para conseguirlo se debe llevar el músculo al límite de la amplitud articular. La longitud máxima de estiramiento de un músculo es el doble de la longitud máxima de la longitud de acortamiento máximo; por ello un músculo permite ser alongado de un 20 a un 50% de su longitud en reposo.

 En su aplicación, los estiramientos músculo-tendinosos deben respetar ciertos principios:

No debe estirarse un músculo de forma improvisada, se debe preparar por medio de ejercicios activos o por medio de una movilización tisular previa.

Respetar la amplitud articular fisiológica y/o patológica, así como la regla del no dolor.

Si el músculo es poliarticular, hay que tratar de estirarlo sin poner en juego más de una articulación a la vez, para respetar el aspecto progresivo de la técnica.

Tiene 3 tiempos; inicio, mantenimiento, relajación y reposo.

·         Manipulaciones

 Una manipulación es una movilización pasiva forzada, que se realiza a través de un movimiento enérgico, no violento, y no doloroso para el paciente, que tiende a llevar los elementos de una articulación o un conjunto de ellas más allá de su juego habitual, hasta el límite de su posible movilidad anatómica. La manipulación es, por tanto, un acto médico; debe ser un gesto ortopédico muy preciso cuyas coordenadas están determinadas por un examen previo.

Una manipulación comporta tres tiempos:

·         Puesta en posición del paciente y del fisioterapeuta

·         Puesta en tensión

·         Impulsión manipulativa propiamente dicha

 Debe ser la impulsión manipulativa un pequeño movimiento, seco, breve, único, ejecutado a partir de la puesta en tensión, no lanzado, ni violento, ni doloroso, ni peligroso. Debe ser perfectamente controlado por el fisioterapeuta y para ser bien ejecutado requiere de una cierta experiencia.

 Existen dos tipos de técnicas manipulativas:

 Manipulaciones directas:

 Las manipulaciones directas actúan directamente sobre la articulación/articulaciones a tratar (en el raquis directamente sobre las apófisis espinosas o transversas de las vértebras), no son dosificables e incluso pueden ser desagradables para el paciente. Además son extremadamente limitadas y no parecen gozar de un gran interés.

 Manipulaciones indirectas:

 Las manipulaciones indirectas hacen que el fisioterapeuta utilice los brazos de palanca naturales del cuerpo para actuar sobre la columna vertebral. Por ejemplo: Por una presión en sentido opuesto sobre la pelvis y sobre el hombro, el paciente en decúbito lateral, es posible que la columna dorsolumbar realice un movimiento de torsión. Hecho importante a señalar es que estas maniobras son suaves, progresivas Es fundamental la “Regla del no dolor y del movimiento contrario”; Buscamos el movimiento que provoca objetivamente el dolor y forzamos el movimiento opuesto si ha quedado libre e indoloro; es decir, que se realiza el movimiento en el sentido opuesto al que provoca el dolor o síntoma. Este punto es extremadamente importante ya que permite actuar siempre sin dolor para el paciente; la práctica cotidiana muestra que este modo de acción es absolutamente fisiológico puesto que aporta regularmente una liberación del movimiento bloqueado.

 En la práctica es raro que una sola orientación esté bloqueada; la manipulación se hará según cada una de las orientaciones libres, sea sucesivamente, sea con técnicas multidireccionales. Resulta desde entonces fácil de componer la manipulación adecuada. Utilizaremos para esto un esquema en estrella de 6 ramas que corresponde a los 6 movimientos elementales del raquis: Rotación derecha, flexión lateral derecha, flexión, extnsión, flexión lateral izquierda y rotación izquierda. Se señalan con una, dos o tres barras las ramas donde el movimiento es más o menos doloroso y bloqueado. Las manipulaciones se harán según las orientaciones que queden libres. Si todas las ramas de la estrella están barradas ninguna manipulación debe ser realizada.

 Este sistema permite, por tanto, descubrir las contraindicaciones técnicas de las manipulaciones, es decir, los casos donde clínicamente la manipulación podría ser considerada como un tratamiento válido, pues la afección es de naturaleza mecánica y el estado del raquis lo permite, pero no es utilizable pues la regla del o dolor y del movimiento contrario no puede ser aplicada.

 En la práctica es preciso que tres orientaciones estén libres para que la manipulación tenga todas las posibilidades de éxito. Lo frecuente es que la aplicación de esta reglan o plantee ningún problema, resulta fácil por la exploración al valorar los movimientos libres y los movimientos dolorosos. Pero existen casos justificables del tratamiento manipulativo donde el examen global de los movimientos regionales no pone en evidencia de manera suficientemente clara el dolor provocado por uno de estos movimientos en un determinado sentido. Esto es cierto sobre todo en los casos crónicos y entonces se tendrán que utilizar otros medios para aplicar la regla del no dolor y del movimiento contrario.

 Las acciones fisiológicas que conlleva la manipulación vertebral para aliviar el dolor son varias:

·         Acción mecánica sobre el disco: Modificación del lugar ocupado por la gelatina nuclear en el interior del disco, disminución por reabsorción de la protrusión discal responsable de los síntomas, desenclavamiento de un fragmento de gelatina nuclear incrustado entre dos capas del anillo fibroso...

·         Acción mecánica sobre las articulaciones posteriores, liberando ciertos repliegues de la cápsula articular existentes en estos puntos.

·         Acción refleja sobre las reacciones musculares: se observa tras las manipulaciones una importante disminución, incluso desaparición de contracturas musculares paravertebrales locales; a través de la tracción de los husos neuromusculares de la zona manipulada que provoca un aumento de frecuencia de las descargas del potencial de acción a partir de las terminaciones sensitivas anuloespinales.

·         Acción refleja sobre el sistema nervioso autónomo: Se explican a traves de sensaciones posteriores a la manipulación: Sensación de calor local, sudor a nivel axilar, temblor de manos, sensación de fatiga y agotamiento, alteración de la tensión arterial, meteorismo intestinal, modificaciones del ciclo menstrual...

·         Acción sobre el dolor: Bloqueo del mecanismo de entrada.

·         Acción psicosomática: Siempre presente por la existencia de un contacto manual con personal sanitario.

Una manipulación vertebral consta de las siguientes etapas:

Posición del paciente: Deberá permitirle sentirse siempre cómodo, tanto tumbado como sentado o incluso de pie; hay que insistir en la importancia de los puntos de contacto sobre los que el fisioterapeuta se apoyará para manipular. La posición será adecuada al segmento vertebral que vayamos a tratar.

Posición del fisioterapeuta: Es muy importante y le debe permitir trabajar con el mínimo de fatiga al tomar al paciente entre sus manos, con la finalidad de que se relaje y se sienta seguro. Es importante que el propio fisioterapeuta sea capaz de proteger su propia columna vertebral al realizar las manipulaciones. El trabajo de frente, con los dos miembros inferiores en flexión, el apoyo en el borde de la camilla, un taburete de altura variable /y a ser posible la camilla también, son varios de los aspectos que ayudan al fisioterapeuta.

Localización del nivel a tratar a través del examen premanipulativo que abordamos en el punto siguiente.

Puesta en tensión articular: Ya seleccionado el nivel, procedemos a colocarlo en la posición de tensión máxima, bloqueando los segmentos supra e infraadyacentes.

Impulsión manipulativa: Breve y rápida, brusca y moderada al mismo tiempo.

 Está indicada la manipulación en algias vertebrales producidas por DIM (desarreglo intervetebral mecánico) que da negativo en pruebas radiológicas y funcionales, por tanto cervicaldigas, dorsalgias, lumbalgias, epicondilalgias, bloqueos articulares, etc. Estará contraindicado en casos de infecciones o inflamaciones, osteoporosis avanzada, hernia o tumor, malformaciones vetebrales.

Ø  Indicaciones de las movilizaciones pasivas

·         Terapéutica previa a otros tipos de movilizaciones

·          En parálisis flácida; en este caso es la terapia de elección.

·          En contracturas de origen central, por su efecto relajante.

·          Como terapéutica preventiva en ciertos procesos, a fin de: conservar la movilidad. evitar rigideces articulares y limitaciones evitar retracciones conservando la longitud muscular, y evitar anquilosis en posiciones viciosas.

·         En afecciones traumáticas y ortopédicas que cur­sen con: bloqueos articulares trastornos mecánicos raquídeos o articulares rigideces articulare retracción de partes blandas dolores radiculares rebeldes a otro tratamiento desviaciones de columna vertebral, etc.

·          En procesos vasculares periféricos y respiratorios. 

Ø  Contraindicaciones de las movilizaciones pasivas

·         Aquellos casos en que no se tiene la seguridad de su indicación y/o del modo de llevarla a cabo.

·         Procesos inflamatorios o infecciosos agudos.

·         Fracturas en su período de consolidación.

·         Osteotomías o artrodesis.

·          Articulaciones muy dolorosas.

·          Derrames articulares

·         Rigideces articulares postraumáticas.

·          Hiperlaxitud articular, con la excepción de la pará­lisis flácida.

·         Anquilosis establecida.

·          Tumores óseos o medulares, en la osteoporosis infecciosa e inflamatoria en el caso de las manipulaciones o en los que no se ha descartado la presencia de metástasis óseas de localización vertebral, en el caso de las tracciones vertebrales. 

Ø  Efectos generales

·         El ejercicio produce un aumento del trabajo cardíaco, que puede conducir a una mejor vascularización e hipertrofia.

·          Si los movimientos son generalizados y de suficiente intensidad, puede aumentarse la circulación general por una disminución de la resistencia periférica, lo que favorece el intercambio tisular.

·          La actividad muscular activa la termogénesis, lo se traduce en una elevación de la temperatura.

·         El ejercicio conlleva efectos psíquicos favorables y conduce a un estado físico satisfactorio, factor importante por sus repercusiones en el deseo de recuperación de los enfermos. 

CINESIOTERAPIA ACTIVA

Es la parte de la cinesiterapia que utiliza el movimiento provocado por la actividad muscular del sujeto con un objetivo terapéutico. Se la puede definir también como la puesta en juego de las fibras musculares contráctiles en forma analítica o global, y asea de forma voluntaria o automático-refleja; esto quiere decir que no ha de existir siempre movimiento para que haya cinesiterapia activa, la simple contracción muscular activa ya lo es.

Ø  Efectos terapéuticos

 Toda motricidad activa entraña en el ser humano 3 procesos que han de activarse:

·         Neuropsicomotor de orden, regulación, integración de la actividad muscular.

·         Bioquímico de aporte y transformación de energía química en mecánica.

·         Biomecánico de desplazamiento o fijación de elementos óseos en función de las diferentes fuerzas que actúan.

 Cada uno de estos procesos o de sus consecuencias pueden ser un objetivo de la cinesiterapia activa. Por ello, los objetivos  de la cinesiterapia activa son:

·         Recuperar el tono muscular

·         Aumentar la potencia muscular

·         Aumentar la resistencia o fondo, mediante repeticiones sin llegar al esfuerzo máximo o a la fatiga

·         Recuperar el máximo recorrido articular y muscular

·         Mejorar la coordinación, destreza y velocidad del movimiento.

Ø  Reglas generales

·         Se debe colocar al enfermo en una posición cómoda y estable.

·         El paciente debe comprender perfectamente el ejercicio a realizar.

·         Hay que fijar correctamente la articulación que origina el movimiento.

·         El movimiento debe tener un buen apoyo para reducir el peso sobre los músculos débiles y para que la tensión en los antagonistas sea mínima.

·         Se debe obtener la colaboración del paciente para un correcto control del movimiento.

Ø  La cinesiterapia activa

La cinesiterapia activa asistida, asistiva o antigravitacional recordemos que puede llevarse a cabo a través de dos métodos: manual (por el fisioterapeuta o por el propio paciente) o mecánica (a través de poleoterapia y suspensionterapia –a estudiar en otro tema aparte-, planos inclinados, hidrocinesiterapia, mecanoterapia, utilización de patines, etc).

El movimiento debe tener un buen apoyo para reducir el peso sobre los músculos débiles y para que la tensión en los antagonistas sea mínima.

Se debe obtener la colaboración del paciente para un correcto control del movimiento.

Ø  La cinesiterapia activa asistida manual

Se realiza con ayuda del fisioterapeuta. La fuerza de ayuda debe ser mayor al comienzo del movimiento para vencer la inercia inicial, y al final para poder completar la amplitud articular. Es la forma más precisa pues se valora en todo momento la asistencia requerida y vigila la acción de los músculos.

Ø  La cinesiterapia activa asistida mecánica

Aplica la fuerza o ayuda mediante aparatos mecánicos que pueden ser:

Poleas: Modifica la dirección de una fuerza sin cambiar la intensidad. Se necesita un plano simple y una jaula de rejilla.

Suspensión: Es el tratamiento por medio de movimientos activos realizados por una articulación en un solo plano y en un solo eje, una vez anulada la acción de la gravedad y la resistencia de los roces. Hay varios tipos: pendular, axial, etc.

Planos y patines deslizantes: Se elimina la fricción del movimiento activo con talco y patines que deslicen para que la pobre contracción muscular consiga llevar a cabo el desplazamiento del segmento corporal.

Hidroterapia: La ayuda es aportada por el empuje de Arquímedes en un movimiento ascensional.

(BERNAL CAP 19)

Ø  Cinesioterapia activa resistida

Los ejercicios contra resistencia son aquellos en los que el sujeto realiza una movilización activa contra resistencia externa que se opone al movimiento. Para realizar este tipo de ejercicios un músculo o grupo muscular debe encontrarse con un balance al mínimo de 3, a no ser que se oponga una resistencia que sea menor que el peso del segmento corporal que se va a desplazar y previamente se les haya anulado la fuerza de la gravedad.

No obstante, con este tipo de ejercicios vamos a querer conseguir dos objetivos: fuerza y resistencia. Fuerza es la capacidad de un individuo para mover una masa, vencer una resistencia o reaccionar frente a ella empleando la musculatura. La fuerza debe considerarse en relación con la coordinación, ya que sólo si el sistema neuromuscular es funcional, es factible la conversión de la fuerza en movimiento o estabilización.

La resistencia es la capacidad de tolerancia al cansancio. La relación entre el trabajo y fuerza es inversamente proporcional en relación a la carga y número de repeticiones. Es decir mayor carga y menor cantidad de repeticiones entrenamos la fuerza explosiva, mientras que para conseguir resistencia es mejor entrenar una menor carga pero con gran cantidad de repeticiones.

TIPOS DE RESISTENCIAS

 La resistencia es la oposición que existe a la ejecución completa de un movimiento. Encontramos varios tipos de resistencias:

·         Resistencias intrínsecas: Son las fuerzas internas que actúan en contra del movimiento, constituidas por:

·         Resistencias artroligamentarias: Limitan la máxima amplitud de un movimiento. Están constituidas por la cápsula articular, ligamentos, líquido sinovial, topes óseos y el componente axial de coaptación articular.

·         Resistencias músculo-tendinosas: Existe siempre un equilibrio entre los músculos agonistas y antagonistas de una articulación. El antagonista no se deja alongar demasiado para no quedar en una posición excesivamente desfavorable para sí mismo. La resistencia intrínseca de los músculos antagonistas está en proporción directa a la velocidad del movimiento (histéresis). Otro factor de defensa que va a aparecer es el que interviene cuando nos acercamos al final del recorrido de una articulación.

·         Resistencias extrínsecas: Son las que desde el exterior se oponen a la realización de la movilización por parte del sujeto. Éstas son las resistencias que se van a tener en cuenta cuando se habla de movilización activa resistida desde un punto de vista conceptual. El momento resistente se obtendrá del producto de la resistencia que se oponga al movimiento por su brazo de palanca, por ello es fundamental conocer el peso del segmento que se va a desplazar, por su influencia determinará el momento resistente contra la gravedad.

 Aparte de esta división de resistencias, es necesario recordar que la posición del sujeto en la realización de un gesto tiene mucha importancia cuando se utiliza la gravedad como elemento

Resistente, pues como norma la resistencia que va a imponer la gravedad se verá aumentada o disminuida dependiendo del ángulo de incidencia.

ü  Métodos de musculación

 Los ejercicios de musculación son aquellos ejercicios contra resistencia que utilizan grandes cargas con pocas repeticiones con unas secuencias determinados, buscando conseguir incrementar la fuerza muscular, la hipertrofia muscular o ambas a la vez. Es necesario en estos casos una contracción máxima de cada fibra muscular para que se produzcan alteraciones metabólicas que deriven en un aumento de su capacidad tensional.

            Los principios que rigen estos ejercicios de musculación son:

•       Calentamiento previo: Se puede conseguir mediante procedimientos externos que aporten calor o mediante el ejercicio muscular para prevenir la producción de lesiones.

•       Pre estiramiento: Antes de pasar a realizar la técnica concreta de musculación, se debe realizar una extensión acompañada de un ligero estiramiento, como estímulo neurológico adecuado para provocar una mayor capacidad de contracción del músculo.

•       Selección adecuada de pesos y los tres niveles de fuerza: dinámica concéntrica, dinámica excéntrica e isométrica.

•       Velocidad de movimiento: Para obtener un rendimiento muscular mayor hay que recurrir a una contracción lenta, mantenimiento y de contracción también lienta, para evitar la inercia y facilitar la recuperación energética muscular.

•       Musculación de agonistas y antagonistas: No se puede trabajar un músculo o grupo muscular sin tener en cuenta a su antagonista, para evitar el subsiguiente desequilibrio muscular.

 La clasificación de los métodos para desarrollar la fuerza muscular, nos lleva a encontrar 4 diferente, y son las que vamos a desarrollar en los apartados siguientes:

ü  Métodos estáticos

 También llamadas técnicas de musculación isométricas. El trabajo se hace sin o con muy escaso desplazamiento de los extremos musculares, que produce una separación dependiendo de la duración de la contracción. Así tenemos que Niederhoffer extiende la utilización de contracciones estáticas de larga duración, mientras que Hettinguer-Müller y Troisier por otro lado prefieren las de corta duración.

Antes de pasar a enumerar estas técnicas recordemos que la resistencia máxima estática se define como el valor máximo que se opone a la contracción muscular estática una sola vez, en el tiempo dado de un segundo. Se puede valorar manualmente (poco objetivo y en desuso) o instrumentación (cargas directas/indirectas); se debe tener muy en cuenta la aparición de fatiga muscular que invalidaría el test.

ü  Método estático de Vön Niederhoffer

 Como ya hemos apuntado, utiliza contracciones isométricas de larga duración. Se basa en la utilización de estas contracciones isométricas durante 12

segundos cada una de ellas; una ventaja es la utilización durante largo rato de las unidades motrices del músculo, pero con el inconveniente también de la aparición de la fatiga muscular con relativa rapidez.

ü  Método estático de Hettinguer y Müller

 Ambos defienden que los ejercicios isométricos resistidos son el método más rápido para aumentar la fuerza muscular. Según estos investigadores es suficiente con la realización de una contracción isométrica breve, de 6 segundos de duración, siempre que se le aplique la resistencia máxima isométrica para evitar la atrofia muscular. La resistencia máxima isométrica se calcula viendo cuál es la carga mayor que se puede vencer con una contracción isométrica de 6 segundos de duración.

 Hettiguer Müller proponen realizar de 3 a 5 contracciones isométricos de 6 segundos de duración cada una contra una resistencia del 50% de la RMI, aunque otros autores abogan porque se aumente esta carga al 70-80% con la misma pauta.

ü  Método estático de Troisier

Troisier primero realiza la prueba de la fatiga. Es decir, calcula la fuerza máxima total que un paciente puede mantener durante un tiempo próximo a cero (FMT). Para él esta fuerza es igual a la fuerza máxima medida FMM + 1/3 de la misma.

 Una vez calculado esto aboga por hacer ejercicios isométricos de 6 segundos de duración, haciendo 50 repeticiones con el 50% de la FMT cada 48 horas e intercalando 5 minutos de trabajo y 5 minutos de reposo.

ü  Métodos dinámicos

Fuerza inicial: Es el punto de partida en el que inciden determinados factores con influencia sobre los objetivos que se quieren alcanzar, puesto que habrá que tener muy presente, en primer término la edad (a partir de los 28 años la fuerza decrece), el sexo (por norma, las mujeres tienen menos fuerza que los hombres) y el músculo a tratar.

•       Resistencia máxima (RM): Es la carga máxima que el sujeto puede vencer una sola vez, para determinarla es necesario tener en cuenta que se trata de realizar una sola contracción contra la resistencia máxima que pueda vencer durante todo el recorrido articular. Se puede calcular con un sistema de pesopolea o con carga directa primero intuitivamente y luego aumentando la carga en medio kilogramo cada vez. Para evitar que la fatiga falsee los resultados, es conveniente dejar intervalos de reposo suficientes entre prueba y prueba.

•       10 RM: Es el peso máximo que el sujeto puede desplazar diez veces. Se calcula porcentualmente a partir de RM.

Dicho esto, las técnicas que vamos a desarrollar a continuación se clasificarán dentro de estas técnicas dinámicas en varios tipos:

•       Cargas Crecientes directas: Delorme-Watkins, Carga asistida, Dotte.

•       Cargas crecientes indirectas: Rocher

-          Cargas decrecientes; Mac-Govern y Luscombe  y Zinovieff

v  Método dinámico de cargas crecientes directas de Delorme y Watkins

 Sigue las siguientes  fases para su realización:

1.     Colocación del paciente en la postura adecuada, indicándole el movimiento que debe realizar, insistiéndole en la realización de toda la amplitud del movimiento. Asimismo procedemos a medir los contornos sobre todo donde exista más masa muscular.

2.     Proceder al cálculo de la RM, como elemento test y no de trabajo. Servirá para calcular las cargas posteriores que aplicaremos.

3.     Se calcula el 10RM, que va a ser el elemento de trabajo: 3/4 del RM.

4.     Se harán tres series de 10 repeticiones cada una con cargas crecientes con el 50%, 75% t 100% del 10RM respectivamente. Se descansará un minuto entre serie y serie y entre cada contracción muscular tendremos 4 tiempos: T1 es el tiempo de contracción dinámica concéntrica, T2 de contracción isométrica o excéntrica, T3 de contracción dinámica excéntrica y T4 es el período de descanso. Pues bien T1=T2=T3 y T4=T1+T2+T3.

5.     El RM se aplica los 5 primeros días de la semana, al quinto día se vuelve a calcular para la semana siguiente y los dos siguientes días se descansa.

La aplicación más habitual de esta técnica es la musculación del aparato extensor de las rodillas, tanto en las sillas de Colson como las cargas aplicadas directamente con el zapato de De Lorme o de cuádriceps, que va a permitir además un reparto igualitario de las cargas a ambos lados del zapato.

v  Método dinámico de cargas crecientes directas de carga asistida  

Se aplica en los casos en los que el músculo no vence a la gravedad, es decir, su balance muscular está por debajo de tres. La técnica consiste en equilibrar el peso de la extremidad por medio de un sistema de peso-polea

(suspensiónterapia y poleoterapia) y calcular la carga mínima necesaria para asistir a grupos musculares que no vencen gravedad para permitirles realizar el movimiento completo 10 veces seguidas. Las frecuencias y tiempos de realización del ejercicio son como siguen:

•       Primera serie de 10 repeticiones con 2 veces el 10RM

•       Segunda serie de 10 repeticiones con 1,5 veces el 10RM

•       tercera serie de 10 repeticiones con 10RM

Una vez conseguido el balance muscular de tres, se pasa a aplicar la técnica de musculación con resistencias progresivas.

v  Método dinámico de cargas crecientes directas de Dotte

 El método de Dotte consta de tres series de 10 repeticiones cada serie con cargas crecientes. Cada repetición consta de 4 tiempos: T1 de un segundo, T2 (contracción estática) de medio segundo, T3 de un segundo y medio y el reposo de 3 segundos. Entre serie y serie se inserta un tiempo de reposo de un minuto.

v  Método dinámico de cargas crecientes indirectas de Rocher

 Rocher prefiere la utilización de cargas indirectas con un sistema de pesopolea. Se hace el cálculo de RM estática con la ayuda de un dinamómetro. El trabajo se realiza en suspensión axial y sistema de peso-polea con la primera polea situada perpendicular al principio del recorrido, con lo que se busca un momento resistente máximo en trayectoria externa del músculo.

 El calentamiento consta de 20 repeticiones con el 33 o el 50% de la RM isométrica; la musculación son ya 10 repeticiones con 75% de la RM y la relación entre tiempos es igual a la que teníamos con Delorme, es decir: T1=T2=T3= (en este caso a 3 segundos) y T1+T2+T3=T4 (Reposo).

v  Método dinámico de cargas decrecientes de MacGovern y Luscombe

 Esta técnica, al igual que la siguiente, se basan en cargas decrecientes, en la esperanza que consiguen una mejor adaptación muscular. La técnica de MacGovern y Luscombe se basa en, una vez calculada la 10 RM se hacen 3 series de 10 repeticiones con el 10RM, los ¾ del 10RM y otra vez los ¾ del 10RM respectivamente.

            Entre cada serie se descansan 5 minutos.

v  Método dinámico de cargas decrecientes Oxford Technic de Zinovieff

 Es una técnica parecida a la anterior, pero utiliza 10 series de 10 repeticiones, comenzando la primera serie por el 10Rm como resistencia, la segunda serie el 90% del 10RM, la tercera el 80% del 10RM, así en cada serie la carga decrece un 10% hasta llegar a la 10ª serie, con una carga del 10% 10RM.

ü  Métodos mixtos

Las técnicas más actuales y modernas buscan beneficiarse de las ventajas del trabajo isométrico e isotónico, mediante su utilización conjunta. Un exponente claro de ello es la técnica de Clausse, cuyo protocolo de actuación es el siguiente:

•       Calentamiento: Consta de tres series de tres repeticiones cada uno de ellos de trabajo isotónico, con 2/5 RM, 3/5 RM y 4/5 RM respectivamente.

•       Musculación: 

o    1 contracción isométrica de 6 segundos con 9/10 RM y pausa de 6 segundos

o    6 ejercicios isotónicos con 9/10 RM, con tiempo de trabajo de 25 segundos y pausa también de 6. o 1 contracción isométrica de 6 segundos con 9/10 RM y pausa de 6 segundos

o    6 ejercicios isotónicos con 9/10 RM, con tiempo de trabajo de 25 segundos y pausa también de 6. o 1 contracción isométrica de 6 segundos con 9/10 RM y pausa de 6 segundos

El tiempo total de la técnica es de unos 4 minutos, que suma la duración de los 24 ejercicios que suponen calentamiento y musculación.

ü  Métodos isocinéticos

En todo ejercicio existen diferentes parámetros como son: la velocidad de ejecución, el tiempo de realización (o el número de repeticiones),  la resistencia al ejercicio y la amplitud del arco de movimiento. Pues bien, en un ejercicio isotónico (mismo tono), la velocidad de ejecución es variable, pero la resistencia es fija, el ejemplo más claro lo tenemos en el “Banco de Colson” para el cuádriceps, en el que la velocidad varía en función de la capacidad del sujeto, pero la resistencia es fija (el saco que colocamos al extremo del sistema de poleas, y cuya resistencia el sujeto debe vencer).

En cambio un ejercicio isocinético implica una velocidad de ejecución fija en todo el arco de movimiento, lo cual debe implicar una tensión muscular máxima a lo largo de todo el recorrido. Cuando se realizan ejercicios isocinéticos no se coloca ningún peso ni ninguna resistencia a vencer, sino que se gradúa y se fija la velocidad a la que se va a realizar dicho ejercicio; dicha velocidad preprogramada indirectamente también programa la resistencia a vencer, teniendo en cuenta que a mayor velocidad menor resistencia y viceversa. De tal forma que cuando el sujeto alcanza la velocidad fijada para el ejercicio, lo que aumenta es la resistencia al mismo para evitar que sobrepase la velocidad establecida, dando lugar a una resistencia iguala la tensión que desarrolla el paciente en cada punto del arco de movimiento (llamado para los ejercicios isocinéticos “rango de movilidad” o ROM)

Por lo tanto, mientras que en el trabajo isotónico graduábamos la intensidad del ejercicio a realizar a través de resistencias directas o indirectas, en el trabajo isocinético solo graduaremos la velocidad a la que queramos que el equipo isocinético trabaje. Esta velocidad puede varias desde los 0º/sec (ejercicio entonces isométrico pues no hay desplazamiento) hasta 450º/sec. (se mide en grados por segundo, pues estamos hablando de desplazamiento angular) Por tanto, los ejercicios isocinéticos acomodan la resistencia a la tensión muscular que desarrolla el sujeto, con lo que la resistencia es máxima en todo el recorrido del movimiento, a excepción de los últimos grados del arco de movimiento en el que se produce una desaceleración para comenzar luego una aceleración del movimiento opuesto.

El movimiento articular conseguido se basa en una sola articulación para un solo plano y eje de movimiento, cosa que rara vez ocurre en el ser humano, en el que la mayoría de los desplazamientos son poliaxiales y poliarticulares (movimientos globales y no analíticos), lo cual es la gran desventaja a la hora de entrenarse con este tipo de aparatos.

Existen aun así, 3 factores que pueden alterar la relación tensión del sujeto-resistencia del isocinético, y son: el brazo de palanca, la fatiga muscular y el dolor articular.

El equipo isocinético está compuesto principalmente por:

1. Dinamómetro: Es la parte esencial del equipo, pues es el mecanismo de tipo eléctrico o hidráulico que obliga a mantener una velocidad constante (base del tratamiento con isocinéticos). Este dinamómetro tiene un panel de control en el que se introducen los datos referentes a velocidad de ejecución del ejercicio, rango de movimiento, repeticiones, etc. Este panel en la mayoría de los equipos suele incluirse dentro de la estación de datos clínicos que vemos a continuación.

2.      Estación de datos clínicos: Lo forman el ordenador, el teclado y la impresora, que permite recoger datos en la realización de las pruebas y realizar diferentes gráficas muy útiles para comprobar la evolución del sujeto, posibles arcos dolorosos, fatiga muscular; y fundamental para la utilización de los ejercicios isocinéticos con fines diagnósticos.

3.      Sillones y accesorios: Son el conjunto de utensilios que permiten la realización de la prueba y sobre la que queda fijado perfectamente el paciente. Suele contar de un sillón y de diferentes accesorios que dependen de la articulación a tratar: rodillos, tensores, etc.

4.      Al conjunto de elementos visto anteriormente se le denomina hardware, en tanto que el programa informático para el manejo de los datos se denomina software. podemos trabajar a distintas velocidades en un equipo isocinético y así haremos trabar a unas fibras u otras:

1. Velocidad lenta: alrededor de 60 grados por segundo, se traba específicamente las fibras de contracción lenta tipo I, es trabajo aeróbico.
2. Velocidad media: alrededor de 180 grados por segundo, se trabajan fibras de contracción rápida, trabajo anaeróbico láctico.
3. Velocidad alta: de 200 a 300 grados por segundo. Trabajan específicamente las fibras de contracción rápida, intensa pero de corta duración. Es trabajo anaeróbico aláctico.

Los protocolos de tratamiento son muy volubles, dependiendo de la patología y el estado del sujeto.

(BERNAL CAP 20)

Ø  Cinesioterapia activa especifica

 Se trata en este tema de conocer los ejercicios específicos que no han sido suficientemente analizados en capítulos anteriores, o bien son de naturaleza compleja y no es fácil su clasificación en las modalidades ya estudiadas. Se pueden conocer por el nombre del autor o autores que los diseñaron y los preconizaron para su mejor utilización con finalidad terapéutica.

-          Ejercicios de codman

 Están esencialmente indicados cuando existe una restricción de movilidad en el hombro. Consiste en producir una circunducción pendiente, permitiendo así que la gravedad separe la cabeza del húmero del acromion al realizar el movimiento activo dentro de los límites de amplitud que no produzcan dolor. El paciente se inclina hacia delante de forma que el cuerpo queda horizontal, dejando los brazos relajados a modo de péndulo. Seguidamente se realizará un movimiento de circunducción en arco creciente, siempre dentro del umbral doloroso, en ambas direcciones; de este modo se elongará cualquier tejido conectivo rígido sin comprimir la cabeza del húmero contra el acromion.

 Con este ejercicio es posible realizar al principio 2/3 del arco del movimiento del hombro, que se irá incrementando a lo largo del tratamiento.

-          Ejercicios de chandler

Busca, al igual que Codman, el mayor estado de relajación muscular y periarticular del hombro. Es una variante más perfeccionada de realizar ejercicios pendulares.

Chandler busca una posición de mayor relajación del paciente en su globalidad, partiendo del decúbito prono o apoyando más sobre el lado contrario al afecto. Colocará el brazo a través de un orificio ya adecuado a la mesa de tratamiento, o en su defecto, el brazo por fuera de la camilla, y con un peso de 1 a 2,5 Kg, colgando en la parte distal. Si el paciente hace en casa estos ejercicios se le puede recomendar que cuando los haga con peso coja la plancha para realizarlos. Se pedirá al paciente realizar una flexo-extensión de hombro a modo de péndulo, dejándose llevar por la inercia del inicio del movimiento.

 Al igual que en los ejercicios de Codman, se trabajará en un arco de movimiento no doloroso que se irá incrementando según tolerancia. Las mediciones

Chandler busca una posición de mayor relajación del paciente en su globalidad, partiendo del decúbito prono o apoyando más sobre el lado contrario al afecto. Colocará el brazo a través de un orificio ya adecuado a la mesa de tratamiento, o en su defecto, el brazo por fuera de la camilla, y con un peso de 1 a 2,5 Kg, colgando en la parte distal. Si el paciente hace en casa estos ejercicios se le puede recomendar que cuando los haga con peso coja la plancha para realizarlos. Se pedirá al paciente realizar una flexo-extensión de hombro a modo de péndulo, dejándose llevar por la inercia del inicio del movimiento.

Las mediciones electromiográficas de la actividad del manguito rotador muestran una mayor relajación de la zona afecta cuando se adopta la posición de Chandler, contrastándola con la de Codman. Esta postura es más fácil de mantener, más segura y más estable, para pacientes de edad avanzada o con procesos artrósicos.

-          Ejercicios de frenkel

 Los ejercicios de Frenkel están recomendados para patologías del SNC que cursen con pérdida de propiocepción, como por ejemplo, la ataxia cerebelosa. Estos ejercicios ayudan a mejorar la propiocepción en miembro superiores e inferiores y lógicamente son de dificultad progresiva, comenzando por ejercicios simples, sin resistencia ni contra gravedad y siendo progresivamente más complejos, avanzando hacia patrones globales en los que intervienen varias articulaciones. Los ejercicios se basan en una realización muy lenta y perfecta de los mismos, y sobre todo en las repeticiones continuas de los mismos, amén de una concentración constante por parte del paciente.

 Se suele indicar al paciente que los ejercicios que ya conoce, así como los que aprende cada día sean realizados al menos 3 ó 4 veces al día, para concienciarle además de que él es la parte responsable del tratamiento y no nosotros, que sin su colaboración no podemos hacer absolutamente nada. Al comienzo de los ejercicios para controlar los movimientos y si la propiocepción está bastante afectada, se le colocará en una posición de partida en la cual pueda ayudarse de la visión.

            Los ejercicios de Frenkel constan de 4 posiciones:

DECUBITO SUPINO:

-          Flexionar cadera y rodilla de una extremidad, deslizando el talón a lo largo de la camilla hasta volver a la extensión completa. Se repetirá  con la extremidad opuesta.

-          Flexionar como en el ejercicio 1; luego abducir la cadera flexionada. Se vuelve a la posición de flexión regresando a la posición inicial.

-          Flexionar cadera y rodilla solo hasta una posición intermedia y luego volver a la posición de extensión. Agregar abducción-adducción.

-          Flexionar cadera y rodilla deteniéndose en cualquier punto de la flexión o la extensión según se indique.

-          Flexionar ambas extremidades inferiores en forma simultánea y en igual medida agregar abducción, adducción y extensión.

-          Flexionar cadera y rodilla manteniendo el talón 5 cms por encima de la camilla. Volver a la posición inicial

-          Flexionar como en el ejercicio 6. Llevar el talón para que descanse sobre la rótula opuesta. Sucesivamente agregar patrones de manera que el talón se ponga en contacto con el punto medio de la cresta tibial, con el tobillo, con los dedos del pie opuesto, es decir, deslizando a lo largo del todo el miembro inferior opuesto.

-          Flexionar como en el ejercicio 7 y después, según se ordene, tocar con el talón el punto indicado por el fisioterapeuta.

-          Ejecutar la flexión y extensión recíprocas de las EEII con los talones en contacto con la camilla.

-          Flexionar cadera y rodilla simultáneamente a la flexión de miembro superior contrario, dando así un patrón cruzado e interviniendo tanto miembros superiores como inferiores

SEDESTACION:

-          Paciente sentado en silla con apoyabrazos y los pies totalmente apoyados en el suelo. Repetir sentado en un taburete

-          Desde esta posición de sedestación el sujeto trata de colocar su pie sobre la mano del fisioterapeuta mientras éste va cambiándola de posición.

-          De igual forma, el paciente levanta las rodillas alternativamente para colocar el pie sobre una huella marcada en el suelo. También se le enseña a levantarse y sentarse de la silla con las rodillas juntas.

BIPEDESTACION:

-          Caminar hacia los costados. El ejercicio se realiza siguiendo un ritmo pautado llevando el peso del cuerpo hacia el pie derecho o el izquierdo, pudiendo también variar la longitud del paso.

-          Caminar hacia delante entre dos líneas paralelas separadas unos 35 cms, colocando el pie derecho por dentro de la línea derecha y el izquierdo por dentro de la línea izquierda

-          Caminar hacia delante colocando cada pie sobre una huella colocada en el piso. Caminar en zig-zag.

RELAJACION:

-          Se enseña la relajación en una habitación tranquila y en penumbra: éste debe adoptar una posición cómoda en la camilla de tratamiento, con almohadas bajo cabeza y rodillas.

-          La respiración ha de ser lenta y prolongada con una buena coordinación diafragmática y abdominal.

-          La conciencia propioceptiva de la contracción muscular de las extremidades se le enseña al sujeto mientras éste flexiona y extiende cada articulación, sintiendo la diferencia entre la relajación y la rigidez de los músculos contraidos.

-          EJERCICIOS DE BUERGUER-ALLEN

Son ejercicios indicados en problemas circulatorios periféricos, como arterioesclerosis y trombosis venosa, fundamentalmente. Se basan en reacciones de hiperemia local, y los debe realizar el paciente en su cama entre 3 y 5 veces diarias. Estos ejercicios además de las reacciones inmediatas que tienen lugar en la fase, consiguen aumentar el flujo sanguíneo en los miembros inferiores de manera general 5 minutos después de finalizados los mismos.

Están contraindicados en los casos de gangrena, trombosis muy reciente o extensa y cuando se produzca mucho dolor en el paciente al realizar los mismos.

            Constan de 3 fases: 

a)      Fase de elevación: El paciente en decúbito supino sobre su cama con los miembros inferiores flexionados por la cadera al menos 60º, pero apoyados en una cuña o en el colchón elevado de la cama, nunca se mantiene esta flexión de cadera por la contracción voluntaria del paciente. Se mantiene esta posición entre medio minuto y tres minutos, realizando flexiones dorsales y plantares de ambos tobillos. En esta fase se consigue palidez en los tobillos por pérdida del flujo sanguíneo.

b)      Fase de descenso: Se coloca al paciente en sedestación sobre su cama, con los pies colgando por un lateral de la misma, ejecutando circunducciones de ambos tobillos, por espacio de 2 a 5 minutos. Se consigue en esta fase una hiperemia o rubor (tras el palidecimiento de la fase anterior), por la llegada masiva del torrente sanguíneo.

c)      Fase de reposo: El paciente en decúbito supino sobre la cama, realiza flexiones plantares y dorsales del tobillo durante 5 minutos, siendo mucho mejor que estas flexiones plantares se realicen contra resistencia, sobre el cabecero inferior de la cama o, mejor aún, con ayuda de algún familiar o amigo.

 Se repetirán estas 3 fases anteriores unas 5 ó 6 veces seguidas, conformando un ciclo completo (aproximadamente una hora), que como ya dijimos anteriormente, debe repetirse entre 3 y 5 veces al día.

OTROS EJERCICIOS ESPECÍFICOS

-          EJERCICIOS DE NIEDERHOFFER

 Niederhoffer pretender corregir las curvas escolióticas actuando sobre la musculatura transversa de las cinturas escapulares y pélvicas y no sobre la musculatura longitudinal de la columna vertebral. Veamos un ejemplo: en una escoliosis dorsal derecha, la musculatura vértebro-escapular del lado derecho estará contracturada y retraída, mientras que la del lado izquierdo estará atrofiada y elongada. Cuando un músculo se contrae, como por ejemplo el romboides, consigue acercar la escápula hacia la columna vertebral, pues la columna es fija y la escápula es el segmento móvil, tendiendo lugar una contracción muscular definámoslo como de origen a inserción. Pero, ¿Qué ocurriría si ahora fuese la escápula el segmento fijo?; Pues que al contraerse el músculo romboides (el izquierdo es el que nos interesa en este caso), si la escápula se encuentra fija, tiene lugar una contracción igual a la anterior pero en sentido inserción-origen; lo que hace que la columna vertebral tenga que acercarse hacia la escápula y, si en este caso existía escoliosis, se acercaría hacia la línea media y corregiría la curvatura (ver ilustración)

 Ello significa que fijando el segmento móvil como puede ser la escápula o el miembro inferior, podemos conseguir una contracción tal que corrija la posible desviación muscular. Niederhoffer redactó varios ejercicios a realizar con miembro superiores e inferiores, fijando estos para conseguir que curvas dorsales y lumbares estuvieran en posición correctora mientras durase el tratamiento.

-          EJERCICIOS DE KLAPP

Klapp fue un cirujano alemán de principios de siglo que basó su tratamiento para deformidades de columna vertebral en su observación de los animales. Propugnaba que los animales cuadrúpedos, entre los que inicialmente se contaba el hombre, no tenían jamás problemas de columna en su plano frontal, ya que las desviaciones laterales estando a 4 patas eran casi nulas. Por ello su método se basa en la colocación del paciente en posición de gateo y el desarrollo posterior de unos ejercicios específicos para su deformidad. Eso sí, aunque se explican algunos ejercicios para el tratamiento de deformidades en el plano lateral, como son la hipercifosis dorsal e hiperlordosis lumbar, sus resultados no son demasiado buenos comparados con los tratamientos de escoliosis por este método.

 Así Klapp coloca al paciente a 4 patas (en posición de gateo) dejando la columna suspendida de 4 puntos de apoyo como si de una hamaca se tratara. Las posiciones de gateo son 4 que varían en función del segmento vertebral que queramos movilizar (véase figura adjunta).  A estas posiciones iniciales se asocian dos tipos de ejercicios, la deambulación y los estiramientos.

 Estos últimos se realizan tanto con el miembro superior como con el miembro inferior y siempre intentando corregir la curva escoliótica. Así, por ejemplo, para una curva escoliótica dorsal derecha, lumbar izquierda se realizarán dos ejercicios de estiramiento, una para cada curva. Así si el vértice de la curva dorsal se encuentra en D6, el sujeto se colocará en posición semibaja, y realizará un estiramiento elevando el miembro superior izquierdo (puede además estirar también el miembro inferior derecho); tras él se colocará en posición erguida (para una curva lumbar de vértice L2) y elongará el miembro inferior derecho (pudiendo ayudarse además de un estiramiento de miembro superior izquierdo).

En cuanto a la deambulación, existen 3 tipos de marcha, que corrigen también tres tipos diferentes de curvaturas:

1.      Marcha habitual: Se realiza con brazos y piernas opuestos y se utiliza en el caso de tratamientos de escoliosis en C (sin combinar). Por ejemplo, para el caso de una escoliosis dorso-lumbar derecha, el sujeto se colocaría en la posición adecuada a su vértice de la curva y realizaría una marcha en la que extendería el miembro superior izquierdo y el inferior derecho, pues el miembro superior al estirarse corrige la curvatura dorsal y el inferior derecho, al avanzar deja atrás al inferior izquierdo que corrige la curvatura lumbar. Ahora las otras dos extremidades avanzan únicamente hasta la misma altura de las dos extremidades adelantadas, que son las correctoras; pues en caso de avanzar las 4 extremidades por igual estaríamos frente a una marcha simétrica que no corregiría en absoluto la curva escoliótica.

2.      Marcha en ambladura o de cuadrúpedo: Se realiza una marcha con el brazo y la pierna del mismo lado. Las cinturas permanecen paralelos y aunque también se utiliza para flexibilizar la columna, se aconseja en las escoliosis combinadas o en S. Por ejemplo, para una escoliosis dorsal izquierda lumbar derecha, se avanza el miembro superior derecho (el de la concavidad) mientras que para la escoliosis lumbar se avanza también el derecho (convexidad de la curva); por supuesto estos miembros correctores son los que hacen avanzar al sujeto; el hemicuerpo izquierdo avanza únicamente hasta llegar a la altura de los otros miembros.

3.      Marcha alternante o de miembros homólogos: Se hace avanzar los dos miembro superiores y tras ellos los dos inferiores. Se intenta así corregir las deformidades en el plano lateral, como suelen ser la hipercifosis dorsal e hiperlordosis lumbar (íntimamente relacionadas). Es un tratamiento de elección, pero sinceramente recomendamos para estas patologías el Método Schroth-Weiss que estudiaremos más adelante en este mismo tema.

 

 Klapp en un principio no presentaba su método como una terapéutica, sino más bien como gimnasia profiláctica.

-           EJERCICIOS DE WILLIAMS

 Los ejercicios de Williams están diseñados para evitar o disminuir los dolores en la zona lumbar producido por la sobrecarga de las carillas articulares posteriores y por tanto, evitar en lo posible la disminución del agujero de conjunción que conlleva lumbalgias, ciatalgias, etc. Se basa en fortalecer la musculatura abdominal y glútea que en estos casos suele encontrarse atrofiada, y elongar la musculatura paravertebral lumbar (además de isquiotibiales y los flexores de cadera) que se suele encontrar contracturada y retraída.

 Los ejercicios que se exponen a continuación se realizarán diariamente, comenzando por 10 repeticiones y aumentado en uno cada día, hasta alcanzar un máximo de 25 repeticiones diarias de cada ejercicio; poniendo especial énfasis en realizar cada ejercicio con una adecuada sincronización respiratoria:

DECUBITO SUPINO:

-          Retroversión pélvica: borra miento lordosis lumbar.

-          Ejercicios respiratorios: insp/expiración.

-          Isométricos abdominales: empujar la zona lumbar contra el suelo.

-          Potenciación de abdominales.

-          Estiramiento paravertebrales: llevar las rodillas hacia el abdomen y brazos hacia atrás por arriba de la cabeza.

-          Estiramiento paravertebrales en sentido lateral: estirar el brazo y flexionar la pierna del mismo lado.

-          Estiramiento de isquiotibiales.

-          Potenciación de glúteos: levantando las caderas del suelo.

DECUBITO PRONO:

-          Corrección postural: almohada debajo del abdomen.

-          Isométricos de erectores cervicales, dorsales y lumbares.

Ø  Indicaciones

-          Procesos patológicos del aparato locomotor.

-          Musculares: atrofias, hipotonías, espasmos, contracturas.

-          Articulares: artropatías reumáticas, periartritis, rigideces, discopatías, secuelas postraumáticas, afecciones y deformidades de la columna vertebral.

-           Alteraciones del sistema nervioso. - Hemiplejías, paraplejías, parálisis cerebral. - Postoperatorios de afecciones cardiacas, respiratorias, insuficiencia respiratoria restrictiva u obstructiva, enfermedad vascular periférica, terapia postinfarto, etc.

-          Secuelas de intervenciones abdominales, obesidad, lipodistrofia,etc.

Ø  Contraindicaciones

-          Procesos en plena actividad evolutiva: Infecciosos.

-          Inflamatorios. Hemopatías graves. Miocardiopatías descompensadas, tumores.

-          En los casos en que no exista colaboración por el paciente, por falta de voluntad para ejecutar el movimiento o por padecer un proceso patológico que le impida la elaboración mental del movimiento.

-          Las anquilosis articulares. - Fracturas con retardo de consolidación.

-          Todos aquellos casos en que no exista una clara indicación y prescripción médica. 

(BERNAL CAP 21)

KINESIOLOGIA DE LA POSTURA

1.      Introducción

La postura es la base del movimiento todo movimiento comienza y termina en una postura, de ahí su importancia en la kinesiología .A su vez la postura tiene como base fisiológica al tono muscular, las alteraciones del tono, producen alteraciones en la postura y estas en el movimiento.

Es necesario conocer el trabajo de los músculos que soportan los diversos tipos de postura. Partiendo desde la bipedestación, pasando por la sedente y terminando por el decúbito. Conforme aumenta la base de sustentación muscular, el trabajo muscular se hace cada vez menor por eso para realizar el análisis, siempre partimos de la posición bípeda, en el cual el trabajo muscular es máximo.

La presente unidad temática tiene como finalidad realizar el análisis kinesiológico de la postura, señalar sus principales alteraciones y actualizarnos en su reeducación.

2.      Mantenimiento del tono muscular y la postura

Concepto de postura

La postura se define como la relación especial que guardan entre si los diferentes segmentos corporales.

Tono muscular

En la práctica el tono se define como la resistencia que supone un musculo a la compresión digital o al estiramiento pasivo.

El tono es mantenido por influjos nerviosos precedentes  de las neuronas motoras alta y gamma que a su vez constituyen estímulos para el uso neuromuscular, generándose un circuito neuromuscular reverberante que se mantiene activo aun cuando el sujeto se allá en reposo.

El circuito se usa en los husos neuromusculares que son receptores propioceptivos o cenestésicos ubicados en el vientre  muscular cerca de su unión con los tendones, por cada musculo existen por lo menos dos husos. En el interior de los husos se hallan unos pequeñísimas fibras musculares estriadas conocidas como intrafusales, los cuales se encuentran rodeadas por terminaciones nerviosas sensitivas, que se encargan de captar el mas mínimo cambio en la longitud y tención de dichas fibras esto es más evidente cuando el músculo se le tracciona o estira.

Los cambios así captados se convierten en estímulos que son conducidos hasta la medula espinal, ingresando por las astas posteriores de la sustancia gris a partir de aquí el estímulo sigue dos cambios, uno hasta los centros nerviosos superiores, pasando por los cordones posteriores de la medula, llegando a los núcleos de goll y burdach que se hallan a nivel bulbar, de aquel estimulo transmitido al cerebro y a los centros sub-cordicales, en donde es analizado, emitiéndose una respuesta que desciende de la medula por las vías cortico-espinales, llegando al asta anterior de la sustancia gris.

El camino es mucho más corto, el estímulo que ingresa por el cuerno posterior es transmitido hasta en cuerno anterior atraves de una neurona intercalar, el estímulo debe ser tal  para convertirse en una respuesta motora, el cual se encuentra controlada y regulada por las respuesta emitidas por los centros nerviosos superiores por esto al asta anterior se le conoce con el nombre de vía final común.

La respuesta se emite atraves de dos respuestas básicas de neuronas motoras:

Las alfa que inervan las fibras que constituyen el vientre muscular llamadas tambien extrafusales y las gammas que inervan las fibras intrafuales, las descargas de este tipo de neuronas generan a su vez los estimulos  que son captados por el huso iniciándose de nuevo el circuito antes descrito por su importancia se le denomina sistema gamma.

3.      Mantenimiento dela postura

La postura, aun en condiciones de máxima relajación cooporal se mantiene por la resistencia que ofrecenlos músculos a ser estirados mas alla de longitud en reposo, a la que se suma la tensión quese producen la capsula articular y los ligamentos.

Por el mantenimiento de la mayor parte de las posturas no basta lo anterior, se requiere además  que los musculos generen fuerza contrayéndose isométricamente con ello inpiden quela pesantez corporal se imponga sobre la resistencia antes descrita.

Aun así nuestro cuerpo trata de generar menor gasto de energía muscular para mantener una postura, si la línea gravitatoria muscular coincide con el centro geométrico de la base de sustentación, el equilibrio es casi perfecto y el trabajo muscular se minimiza. Por eso es que señalamos que el mantenimiento de la postura también responde a la ley menor del esfuerzo.

También juega un papel importante en su mantenimiento de control nervioso que se ejerce sobre la actividad muscular descrita líneas arriba.

4.      Alineamiento y desalineamiento corporal

Se denomina alineamiento corporal  paralelismo y perpendicularidad que guardan entre si los diferentes segmentos corporales, para ello se toma una cuenta la línea gravitatoria corporal, lo cual, como se sabe, es perpendicular al suelo.

La posición de referencia, los ejes mecánicos de los diversos segmentos se disponen casi perpendicularmente al suelo, por lo que se les considera paralelos a la tienda gravitatoria, asimismo si trazamos rectas que unan puntos de  referencia homólogos de ambos lados del cuerpo cortan perpendicularmente a la proyección anterior y posterior de la línea gravitatoria corporal.

Asi por ejemplo tenemos una línea biacromial, la línea bitrocanteria en la biespinal, etc. Todos estos puntos  deben, por lo tanto,allarse en la altura (o nivel) con respecto al suelo.

Cuando se pierde el paralelismo y/o perpendicularidad entre uno o mas segmentos corporales a lalinea gravitatoria, decimos que se a producido un desalineamiento lo que equivale a una alteración postural.

El alineamiento en el plano transversal se observa atravez de la posición que guardan entre si los diferentes segmentos corporales en elación a los otros dos planos. Si observamos la cabeza en una vista anterior debe mostrarnos una figura simétrica de ambas hemicaras, si observamos el cuerpo en una vista lateral, las extremidades superiores deben ubicarse en el mismo plano lateral, si no lo esta aplica una desviacion del tronco en el plano tranversal y/o de las propias extremidades.

5.      Clasificación de las alteraciones posturales

De acuerdo a la posibilidad inmediata de corrección, las alteraciones posturales se clasifican en:

a.       Fisiológicas y funcionales, las cuales se corrigen relativa facilidad y se originan por la adopción de posturas o hábitos posturales, incorrectos están relacionados con la estatica y la dinámica corporal.

b.      Estructurales, las cuales no se corrigen con facilidad, por que responden a cambios o alteraciones que se producen en la propia estructura corporal. Algunas responden a alteraciones congénitas y se denominan malformaciones, otras se adquieren después del nacimiento y se denominan malformaciones.

ARTROCINEMATICA DE LA BIPEDESTACION

Es la posicion del pie, que coincide con la posición fisiológica, se considera que todas las articulaciones que constituyen el cuerpo, se hallan en posición (neutra). Es decir sin desviaciones de los segmentos tanto en el plano anteroposterior, como el lateral y transversal.

En una vista anterior, los ejes mecánicos (o longitudinales) de los diferentes segmentos corporales se disponen perpendicularmente al plano transversal y son paralelos entre, si vale decir que no se debe apreciar desviación lateral de los segmentos axiales ni tampoco acentuados acercamientos o alejamientos de los segmentos apendiculares al plano medio corporal, los pies por lo general se hallan dirigidos así afuera formando entre si un ángulo de 30°.

1.      MUSCULO-CINETICA DE LA BIPEDESTACION

A.    Trabajo muscular en el plano lateral:

En la cabeza y el cuello, los esterno-cleido-mastoideo y los escalenos atrves de un tono muscular, antagonizan para m antener su equilibrio.

El tronco y la pelvis, los oblicuos mayores y menores juntamente con los paravertebrales realizan lo mismo.

En la pelvis y cadera, los glúteos medianos, el tensor de la facialata, el cuadro lumbar y los aductores, imcrementan su tono y/o se contraen isométricamente para mantener un equilibrio pélvico.

En las piernas y los pies, antagonizan juntamente los peroneos laterales con los tibiales posteriores, para mantener el equilibrio de estos segmentos tan importates para el apoyo corporal.

B.     Trabajo muscular en el plano anteroposterior:

En la cabeza y el cuello, actun en contracción isométrica, los paravertebrales cervicales, antagonizados por la resistencia tónica de los prevertebrales y los esterno-cleido-mastoideo.

En el tronco y la pelvis, los paravertebrales dorso-lumbares, antagonizados por los rectos anteriores mayores del abdomen que opoen su resistencia tónica.

En la cabeza, los isquiotibiales en contracción tónica y/o isométricos antagonizados por la tensionde ligamento Bertin.

En la rodilla, la contracción tónica y/o isométrica del cuadriceps al cual se opone la resistencia tónica de los isquiotibiales y la tensión de ligamentos cruzados.

En la pierna y el pie, la contracción tónica y/o isométrica del trsceps sural antagonizada por la resistencia tónica del tibial anterior, a los cuales se suma la contracción isométrica de los flexores de los dedos de pie antagonizados por la acción de los extensores.

C.     ALTERACIONES POSTURALES DE MAYOR FRECUENCIA Y LA HIGIENE POSTURAL

1.      En el plano anteroposterior:

a.       En el cuello y la cabeza, hiperlordosis cervical, disminución, enderezamiento o inversión de la curvatura cervical.

b.      En el tronco y la columna dorso lumbar, cifosis dorsal e hiperlrdosis lumbar, disminución, enderezamiento o inversión de la curvatura lumbar (espalda plana y cifosis dorso lumbar).

c.       En la pelvis, incremento disminución de la vasculacion pélvica( aunmento o disminución de la antevercion): antepulcion o retropulcion permanentes

d.      En la cadera,cadera flexa.

e.       En la rodilla, rodilla flexa,recurvatum de rodilla.

f.       En el pie, pie equino, pie talo,pie plano, pie cavo.

g.      En los dedos del pie, dedos en garra, dedos en martillo

h.      En los hombros y la cintura escapular, antepulsion.

2.      EN LOS PLANOS LATERAL Y/O TRANVERSAL:

a.       En el cuello y la cabeza, desviación lateral con rotación contra lateral

b.      En el tronco y la clumna vertebral, escoliosis en “c” o en “s”.

c.       En la escapula, escapula alada.

d.      En la pelvis,lateroversion y lateropulcion pélvica ;rotación

e.       En la cadera, coxavara,coxavalga, torsión femoral interna

f.       En la rodilla, rodilla valga , rodilla vara

g.      En la pierna, torsión tibial, tibias varas.

h.      En el tobillo-pie, pie varo,pie valgo,ante pie aducto,talon valgo,talon varo,pie equino varo congénito

i.        En los dedos del pie hallux valgo, dedos traslapados.

3.      BASE DE LA REEDUCACCION POSTURAL

a.       Reconocimiento corporal propioceptivo:

Requiere de un periodo de entrenamiento y motivacion para su comprencion e incorporación al sentido somatico corporal, hasta lograr aserlo  de una forma inconciente. Los medios que se utlilizan serán los aspectos cuadriculados, en los que el paciente puede tener una imagen visual de sus alteraciones, y de este modo para desarrollar la sensación de una postura correcta mediante un conocimiento propioceptivo.

El uso de la relajación aumeta al sentido psico-corporal, relajando las tensiones musculares y aumentando la flexibilidad articular,permitiendo adoptar posturas de estiramiento y situar al paciente en una fase de receptividad propioceptiva.

 Se debe elongar los acortamientos musculo-tendinosos que frecuentemente aconpañan a las alteraciones posturales. Se deben fortalecer los musculos debilitados, para que mantengan mecánicamente las posturas corregidas.

Se debe instruir al paciente para que automatice las posturas corregidas y las incorpore a las posturas funcionales de las actividades de la vida diaria

b.      La postura estéreo-correctoras, consisten en movilizaciones momentáneas o mantenidas por periodo de tiempo variable, de segmentos articulares o corporales para conseguir una acción de una actitud viciosa irreductible para otros medios.

Esta técnica exige utilizar necesariamente aparatos o dispositivos móviles cuyo abjetivo es corregir por etapas o progresivamente las alteraciones.

4.      Higiene postural para la salud  ocupacional

La realización de ciertos trabajos exigen la adopción de postura con poco movimiento y/o con sobreesfuerzo, lo que genera contracturas musculares y algias que conllevan a adoptar postural viciosas compensatorias o antalgicas.y generar los trabajadores en corrección, actitud preventiva permanente.

(Otoya torres,Washington,Manual de kinesiología aplicada-essalud oraganizacion panamericana de la salud 2000)

PARALISIS CEREBRAL

ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO

La PC es un síndrome que puede ser debido a diferentes etiologías. El conocimiento de los

distintos factores que están relacionados con la PC es importante porque algunos de ellos se pueden prevenir, facilita la detección precoz y el seguimiento de los niños con riesgo de presentar PC

CLASIFICACION

La clasificación en función del trastorno motor predominante y de la extensión de la afectación, es de utilidad para la orientación del tipo de tratamiento así como para el pronóstico evolutivo (Tabla II). Otra forma de

clasificación, según la gravedad de la afectación: leve, moderada, grave o profunda, o según el nivel funcional de la movilidadl: nivel I-V según la GMFCS (Gross Motor Function Clasification System).

Parálisis cerebral espástica

Es la forma más frecuente. Los niños con PC espástica forman un grupo heterogéneo:

Tetraplejía espástica

Es la forma más grave. Los pacientes presentan afectación de las cuatro extremidades. En la mayoría de estos niños el aspecto de grave daño cerebral es evidente desde los primeros meses de vida. En esta forma se encuentra una alta incidencia de malformaciones cerebrales, lesiones resultantes de infecciones intrauterinas o lesiones clásticas como la encefalomalacia multiquística.

Diplejía espástica

Es la forma más frecuente. Los pacientes presentan afectación de predominio en las extremidades inferiores. Se relaciona especialmente con la prematuridad. La causa más frecuente es la leucomalacia periventricular.

Hemiplejía espástica

Existe paresia de un hemicuerpo, casi siempre con mayor compromiso de la extremidad superior. La etiología se supone prenatal en la mayoría de los casos. Las causas más frecuen-tes son lesiones cortico-subcorticales de un territorio vascular, displasias corticales o leucomalacia periventricular unilateral

Parálisis cerebral discinética

Es la forma de PC que más se relaciona con factores perinatales, hasta un 60-70% de los casos . Se caracteriza por una fluctuación y cambio brusco del tono muscular, presencia de movimientos involuntarios y persistencia de los reflejos arcaicos. En función de la sintomatología predominante, se diferencian distintas formas clínicas: a) forma coreoatetósica,(corea, atetosis, temblor)

b) forma distónica,

c) forma mixta, asociada con espasticidad.

Las lesiones afectan de manera selectiva a los ganglios de la base.

Parálisis cerebral atáxica

Desde el punto de vista clínico, inicialmente el síntoma predominante es la hipotonía; el síndrome cerebeloso completo con hipotonía, ataxia, dismetría, incoordinación puede evidenciarse a partir del año de edad. Se distinguen tres formas clínicas: diplejía atáxica, ataxia simple y el síndrome de desequilibrio.

A menudo aparece en combinación con espasticidad y atetosis Los hallazgos anatómicos son variables: hipoplasia o disgenesia del vermis o de hemisferios cerebelosos, lesiones clásticas, imágenes sugestivas de atrofia, hipoplasia pontocerebelosa.

Parálisis cerebral hipotónica

Es poco frecuente. Se caracteriza por una hipotonía muscular con hiperreflexia osteotendinosa, que persiste más allá de los 2-3 años y que no se debe a una patología neuromuscular.

Parálisis cerebral mixta

Es relativamente frecuente que el trastorno motor no sea “puro”. Asociaciones de ataxia y distonía o distonía con espasticidad son las formas más comunes.

FACTORES PRENATALES

Factores maternos

·         Alteraciones la coagulación, enfermedades autoinmunes, HTA,

·         Infección intrauterina, Traumatismo, sustancias tóxicas, disfunción tiroidea

Alteraciones de la placenta

·         Trombosis en el lado materno, trombosis en el lado fetal,

·         Cambios vasculares crónicos, Infección.

Factores fetales

·         Gestación múltiple, Retraso crecimiento intrauterino

·         Polihidramnios, hidrops fetalis, malformaciones.

FACTORES PERINATALES

·         Prematuridad, bajo peso

·         Fiebre materna durante el parto, Infección SNC o sistémica

·         Hipoglucemia mantenida, hiperbilirrubinemia

·         Hemorragia intracraneal

·         Encefalopatía hipóxico-isquémica

·         Traumatismo, cirugía cardíaca, ECMO

FACTORES POSTNATALES

·         Infecciones (meningitis, encefalitis)

·         Traumatismo craneal

·         Estatus convulsivo

·         Parada cardio-respiratoria

·         Intoxicación

·         Deshidratación grave

1.8.1        HIPOTESIS GENERALES

Ø  Es probable que el tratamiento cinesioterapéutico influya en la recuperación de los niños con parálisis cerebral atáxica.

1.8.2        HIPOTESIS ESPECIFICAS

Ø  Si se describen los diferentes  tipos de tratamiento cinesioterapeutico entonces sabremos cual de ellos influye  en los niños con parálisis cerebral atáxica

Ø  Es probable que las características de la paralisis cerebral atáxica influyan en el tipo de tratamiento cinesioterapeutico

Ø  Si la  técnica cinesioterapéutica aplicada a  los niños que padecen parálisis cerebral atáxica es la correcta, entonces su recuperación será mayor.

1.8.3        HIPOTESIS NULA

Ø  Es probable que el tratamiento cinesioterapéutico no influya en la recuperación de los niños con parálisis cerebral atáxica.

1.9        VARIABLES E INDICADORES

Variables		Conceptualización	Indicadores	Subindicadores
Tratamiento cinesioterapeutico		Como el conjunto de procedimientos terapéuticos cuyo fin es el tratamiento de las enfermedades mediante el movimiento: ya sean activos, pasivos o comunicados mediante algún medio externo. No debe confundirse cinesiterapia y cinesiología, ya que ésta última es el estudio del movimiento, la ciencia que estudia el movimiento humano en todas sus formas; y no el tratamiento mediante el movimiento. (LUIS BERNAL cap. 18)	Pasiva	·         Movilización pasiva analítica simple ·         Movilización pasiva analítica específica ·         Movilización pasiva funcional o global ·         Movilización pasiva auto pasiva ·         Movilización pasiva articular instrumental ·         Tracciones articulares ·         Posturas osteoarticulares ·         Estiramientos músculo tendinosos ·         Manipulaciones ·         Indicaciones cinesioterapia pasiva ·         Contraindicaciones de la cinesioterapia pasiva ·         Efectos de la cinesioterapia pasiva
			Activa	·         Efectos terapéuticos ·         Reglas generales ·         Cinesiterapia activa libre ·         Cinesiterapia activa asistida manual ·         Cinesiterapia activa asistida mecánica ·         Cinesioterapia activa resistida ·         Cinesioterapia activa especifica ·         Cinesioterapia de la postura ·         Indicaciones de la cinesioterapia activa ·         Contraindicaciones de la cinesioterapia activa
Parálisis cerebral atáxica	Es un grupo de trastornos del desarrollo del movimiento y la postura, causantes de limitación de la actividad, que son atribuidos a una agresión no progresiva sobre un cerebro en desarrollo, En la época fetal o primeros años. El trastorno motor de la PC con frecuencia se acompaña de trastornos sensoriales, cognitivos, de la comunicación, perceptivos y/o de conducta, y/o por epilepsia.		Parálisis cerebral	·         Concepto ·         Etiología y factores de riesgo ·         Clasificación ·         Factores prenatales ·         Factores perinatales ·         Factores postnatales
			ataxia	·